Contoh Ijin Belajar

                                                                                                            LAMPIRAN I

                                                                                                            SURAT EDARAN BUPATI BREBES

                                                                                                            NOMOR            : 037  TAHUN 2009

                                                                                                            TANGGAL         : 18 JUNI 2009

Hal       : Permohonan Ijin Belajar                                                           Brebes, 30 Oktober 2014

                                                                                               

                                                                                                            Kepada Yth.  

                                                                                                            Bupati Brebes

                                                                                                            Melalui

                                                                                                            Kepala Dinas Pendidikan Kab. Brebes

                                                                                                            Di

                                                                                                            B R E B E S.

            Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                        :  F A J A R I, S.Pd

NIP                                           :  1974 200604 1 005

Pangkat/Golongan Ruang          :  Penata Tingkat I/ IIId

Jabatan                                                :   Guru

Unit Kerja                                  :  SMK Pusponegoro 01 Brebes

            Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan, dengan ini kami mengajukan permohonan ijin belajar untuk mengikuti program pendidikan pada :

Nama Sekolah                           :  UNISSULA SEMARANG

Jenjang Pendidikan                   :  PASCASARJANA/ S-2

Fakultas / Jurusan                     :  MEGISTER TEKNIK SIPIL

Tingkat / Semester                     :  I / I (SATU)

            Atas permohonan Izin belajar tersebut saya nyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.     Kegiatan pendidikan tersebut dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu kelancaran pelaksanaan tugas kedinasan.

2.     Biaya pendidikan sepenuhnya menjadi tanggungan kami.

3.     Tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1.     Fotocopi Surat Keputusan Pangkat terakhir yang dilegalisir.

2.     Fotocopi DP3 tahun terakhir, yang dilegalisir.

3.     Surat Keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dari SKPD.

4.     Surat Keterangan Uraian Tugas dari pimpinan SKPD.

5.     Surat Keterangan lulus ujian masuk dari pimpinan lembaga pendidikan.

6.     Jadwal pelajaran/kuliah yang ditandatangani oleh pimpinan lembaga pendidikan.

7.     Surat keterangan akreditasi yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang.

Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih.

                                                                                                Hormat kami

	Meterai 6.000

 

                                                                                                            F A J A R I, S.Pd                                                                                                                                  NIP. 19740628 200604 1 005