LAMPIRAN I
SURAT EDARAN BUPATI BREBES
NOMOR : 037 TAHUN 2009
TANGGAL : 18 JUNI 2009
Hal : Permohonan Ijin Belajar Brebes, 30 Oktober 2014
Kepada
Yth.
Bupati
Brebes
Melalui
Kepala
Dinas Pendidikan Kab. Brebes
Di
B R E B E S.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama : F A J A R I, S.Pd
NIP : 1974 200604 1 005
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tingkat I/
IIId
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMK Pusponegoro
01 Brebes
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan,
dengan ini kami mengajukan permohonan ijin belajar untuk mengikuti program
pendidikan pada :
Nama Sekolah : UNISSULA SEMARANG
Jenjang Pendidikan : PASCASARJANA/ S-2
Fakultas / Jurusan : MEGISTER TEKNIK
SIPIL
Tingkat / Semester : I / I (SATU)
Atas permohonan Izin belajar tersebut saya nyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :
1.
Kegiatan
pendidikan tersebut dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu
kelancaran pelaksanaan tugas kedinasan.
2.
Biaya
pendidikan sepenuhnya menjadi tanggungan kami.
3.
Tidak
menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah.
Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini kami lampirkan :
1.
Fotocopi
Surat Keputusan Pangkat terakhir yang dilegalisir.
2.
Fotocopi
DP3 tahun terakhir, yang dilegalisir.
3.
Surat
Keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dari SKPD.
4.
Surat
Keterangan
Uraian Tugas dari pimpinan SKPD.
5.
Surat
Keterangan lulus ujian masuk dari pimpinan lembaga pendidikan.
6.
Jadwal
pelajaran/kuliah yang ditandatangani oleh pimpinan lembaga pendidikan.
7.
Surat keterangan
akreditasi yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang.
Demikian untuk menjadikan periksa dan terima
kasih.
Hormat
kami
|
F A J A R I, S.Pd NIP.
19740628 200604 1 005
